임플란트 의료보험적용대상 (2023)

만65세 이상 건강보험 가입자나 피부양자는 임플란트 의료보험적용대상 입니다. 무치악이 아니라도 65세 이상이면 임플란트 치료를 받을 수 있는데, 특정한 경우 보험대상에서 제외될 수 있습니다. 이 글에서는 임플란트 의료보험적용대상에 대해 모두 알려드립니다.

 

 

임플란트 의료보험적용대상

치과 임플란트 의료보험적용대상은 다음과 같습니다. 만 65세 이상이며, 부분 무치악인 경우(위 또는 아래 잇몸에 일부 치아가 빠진 경우)에 해당합니다. 단, 완전 무치악인 경우는 적용에서 제외됩니다. 완전 무치악이란 위 또는 아래 잇몸에 하나도 치아가 없는 상태를 말합니다.

임플란트 의료보험적용대상은 개인당 평생 최대 2개까지 가능하며, 상·하악의 구분없이 구치부(어금니)와 전치부(앞니)에 모두 적용할 수 있습니다.

의료보험 1종 수급권자의 경우 10%의 본인부담금이 발생하며, 의료보험 2종 수급권자의 경우 20%의 본인부담금이 발생합니다.

 

 

 

임플란트 의료보험적용대상 기준 (상세설명)

(1) 치과임플란트는 의료보험의 적용 대상과 관련하여 몇 가지 기준이 있습니다.

만 65세 이상 어르신들 중 부분 무치악(완전 무치악 제외)으로 치과임플란트가 가능한 분들은 보험급여의 대상이 됩니다. 이 대상은 건강보험 가입자나 피부양자로서, 국민건강보험공단에 사전 등록 후 진료를 시작하는 경우에 해당합니다. 보험급여가 가능한 치과임플란트는 상악 또는 하악의 부분 무치악으로 악골 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복이 이루어지는 경우입니다.

(2) 하지만 완전 무치악인 경우에는 치과임플란트 보험급여의 적용 대상이 아닙니다.

완전 무치악 상태인 분들은 현재 보험적용이 되고 있는 레진상, 금속상 완전틀니 대상자로 분류되어 치과임플란트는 보험적용 대상에서 제외됩니다. 또한, 치조골 소실이나 전신질환 등으로 인해 잔존치근을 발치하기 어려운 경우에도 보험급여 대상에서 제외됩니다. 그러나 치과임플란트만 존재하고 자연치는 없는 상악 또는 하악의 경우에는 부분 무치악으로 판단하여 보험급여 대상에 포함됩니다.

(3) 치과임플란트의 보험급여 적용기간과 인정개수는 다음과 같습니다.

보험급여는 평생 동안 1인당 2개까지 인정됩니다. 따라서 올해에 2개를 모두 시술하지 않아도 괜찮습니다. 다만, 치과의사의 의학적 판단에 따라 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 않습니다.

 

 

 

 

(4) 치과임플란트를 위한 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

부가수술은 반드시 필요한 경우에만 선택적으로 실시되며, 국민건강보험 요양급여의 기준에 따라 비급여로 처리됩니다. 따라서 부가수술과 보험급여 대상인 치과임플란트 시술을 함께 받는 경우에는 부가수술만 비급여로 적용되고, 치과임플란트 시술은 보험급여의 대상이 됩니다. 부가수술은 고령의 환자에게 치과임플란트 시술을 위해 필요한 경우에는 부분틀니를 일차적으로 고려하는 것이 타당하다는 전문가의 의견을 참고하여 보험급여 적용이 되지 않도록 결정되었습니다.

 

 

임플란트 의료보험적용대상 요약정리:

- 만 65세 이상의 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게는 분리형 식립재료와 비귀금속 도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과 임플란트에 한하여 건강보험 및 의료급여가 적용됩니다.

 

- 개인당 평생 최대 2개까지 가능합니다.

- 건강보험 대상자의 본인부담금은 요양급여 비용의 30%이며, 차상위대상 희귀난치성질환자(C)는 10%, 만성질환자 등(E, F)는 20%입니다. (2018.07.01. 기준 본인부담율 인하)

- 의료급여 대상자의 본인부담금은 의료급여 비용의 1종 수급권자는 10%, 2종 수급권자는 20%입니다.

- 분리형 식립재료의 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정되며, 다른 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 치과 임플란트 수가에 포함되어 별도로 산정할 수 없습니다.

- 치과 임플란트 시술 시 필요한 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

- 치과 임플란트의 사후 점검 기간은 보철 장착 후 3개월까지이며, 해당 기간 동안에는 진찰료만 본인부담하셔야 합니다.

 

 

임플란트 의료보험적용대상 관련 자주 묻는 질문

Q1 치과임플란트 진료비 지불방법은 어떻게 하나요?

치과임플란트는 각 단계별로 진료비를 지불하는 방식입니다. 환자가 해당 요양기관에서 치과임플란트 진료를 시작하면 중간에 다른 요양기관으로 이동할 수 없습니다. 만약 환자의 개인사정으로 인해 진료 중에 치과임플란트 제작이 중단된다면, 이미 진행된 단계까지의 요양급여비용을 청구할 수 있습니다.

Q2 임플란트 의료보험적용대상자의 치과임플란트 1개 시술 비용과 본인부담금은 얼마인가요?

2018년 부터 치과의원에서 치과임플란트 1개 시술 시 총 진료비는 약 114만원부터 128만원 정도이며, 본인부담금은 총 진료비의 30%입니다. 식립재료인 고정체와 지대주는 표면처리 방법과 형태에 따라 각각 상한금액이 결정되어 있으며, 상한금액에는 약 8만원부터 19만원 정도가 포함됩니다.

Q3 치과임플란트 본인부담률은 어떻게 되나요?

치과임플란트의 본인부담률은 수가와 식립재료를 합산한 총 진료비의 30%입니다. 따라서 국민건강보험법 시행령에 따르면 치과임플란트 1개 시술 시 환자가 부담하는 본인부담금은 요양급여비용의 총액의 30%입니다.

Q4 분리형 식립재료인 경우 모든 재료는 보험급여 대상인가요?

분리형 식립재료는 모두 보험급여 대상은 아닙니다. 「치료재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 의해 보험급여 또는 비급여로 구분됩니다. 또한, 일부 분리형 식립재료인 고정체와 지대주는 경제성 등을 고려하여 비급여로 결정되어 있습니다. 이는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2. 비급여 대상 제4호에 따라 결정됩니다.

 

 

Q5 치과임플란트 보철수복을 PFM 크라운이 아닌 다른 재료로 하는 경우 보험급여가 가능한가요?

치과임플란트 보철수복에 PFM 크라운이 아닌 메탈, 지르코니아, 금, PFG 크라운 등의 재료를 사용하는 경우, 전체 시술에 대해서는 비급여로 처리됩니다. 보철수복 재료로 PFM 크라운을 사용한 경우에만 보험급여가 가능합니다.

Q6 부분틀니를 제작한 상악(또는 하악)에 치과임플란트 시술을 하는 경우 보험급여가 가능한가요?

보험급여가 가능한 부분틀니를 제작한 상악(또는 하악)에 치과임플란트 시술을 하는 경우에도 보험급여가 가능합니다. 건강보험 급여를 받아 부분틀니를 제작한 환자가 지대치의 불안정이나 잔존치아가 질환 등으로 인해 치아 손실이 발생하여 치과임플란트 시술을 받는 경우에도 보험급여가 가능합니다.

Q7 치과임플란트 2개로 3번 브릿지(3 Unit Bridge)를 하는 경우 크라운(Pontic Crown)도 보험급여가 되나요?

치과임플란트는 2개를 시술할 경우 1치당으로 보험급여가 인정되지만, 크라운(Pontic Crown) 제작에 따른 비용은 비급여입니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 따르면, 틀니 및 치과임플란트를 제외한 보철과 치과임플란트를 위한 부가수술은 비급여 대상입니다. 치과임플란트 시술은 1치당으로 보험급여가 인정되지만, 크라운(Pontic Crown) 제작에 따른 비용은 비급여입니다.

Q8 만 65세 환자가 상악에 치과임플란트 시술 당일 치주질환으로 하악의 잔존 치근을 발치한 경우에 청구명세서 작성은 어떻게 하나요?

치과임플란트와 잔존 치근의 발치 진료는 별도로 청구명세서를 작성합니다. 치과임플란트를 위한 시술에 대한 청구와 동시에 치주질환으로 인해 잔존 치근을 발치한 경우, 이는 별개의 명세서로 분리하여 작성합니다.

 

결론

임플란트 의료보험적용대상은 만 65세 이상의 건강보험 가입자 또는 피부양자로, 국민건강보험공단에 사전 등록 후 진료를 시작하는 경우에 해당됩니다. 치아가 전혀 없는 무치악이 아니면 만 65세 이상의 어르신들은 임플란트 치료를 받을 수 있으며, 비용의 일부는 국가에서 지원해줍니다. 다만, 본인은 일부 비용을 부담해야 합니다. 또한, 완전 무치악이거나 특정한 보철재료를 사용하는 경우에는 보험급여 대상에서 제외될 수 있습니다.

따라서, 임플란트를 고려하시는 분들은 자신의 상황과 보험 적용 대상 여부를 정확히 파악하고, 치과 전문의와 상담하여 적절한 치료 방법을 선택하시기 바랍니다. 임플란트 치료는 자신의 치아와 구강건강을 유지하는 데에 매우 중요한 역할을 합니다. 건강한 미소와 자신감을 되찾을 수 있는 임플란트 치료를 통해 보다 행복하고 건강한 노후를 보낼 수 있기를 바랍니다. 감사합니다.